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略论“六经钤百病”  

2014-06-21 08:26:10|  分类: 学 仲景 |  标签: |举报 |字号 订阅

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略论“六经钤百病”


引     言    《伤寒杂病论》自晋·王叔和重新编次改名《伤寒论》以来,不少医家长期认为书中的六经辨证理论只适于指导外感病,直至清代,始有人提出了不同意见。如柯韵伯说:"仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。"(《伤寒来苏集》)俞恨初说,"以六经钤百病,为确定之总诀。"(《通俗伤寒论》)这在理论认识上,无疑是一次大的飞跃。然而,由于违反了传统说法,柯、俞等的意见并未能被多数医家所接受。相反,随着温病学说总结出卫气营血与三焦辨证为温热性质外感病的辨证纲领以后,六经辨证又由广义伤寒降而为只适于风寒性质的外感病了。目前,高等医药院校中医专业教材,除五版《伤寒论讲义》外,多数讲义仍旧沿用传统说法。如《中医诊断学》关于外感病辨证仍是"属风寒者,用六经辨证方法,属温热者,可选用卫气营血或三焦辨证方法。"果如所说,六经辨证还有多少价值?学习以阐述六经辨证为主要内容的《伤寒论》还有什么意义?近几年来,中医刊物发表了许多从不同角度探讨六经辨证的论文,虽然还存在争议,有些仍侧重千外感病,但毕竟有了良好开端,对于深入研究六经,重新认识六经,都有一定启发和帮助。本文仅就"六经钤百病"问题,略抒管见,敬希教正。
    对六经涵义不同认识的认识
    讨论"六经钤百病"问题,首先应明确六经的涵义。可是对此认识极不一致,有的专主经络,有的强调气化,有的等同脏腑,有的划分八纲,有的作为证侯群,并喻为姓名、记号等等。下面就谈谈对这些认识的认识。
    1·六经即经络  主张六经即经络的立论依据是《素问·热论》,因其所述六经病的特点大多是经络形证。晋、隋、唐、宋医家对六经病的解释也都侧重于经络病变,北宋·朱肱尤其强调临床辨识经络的重要意义。指出"治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在,往往病在太阳,反攻少阴,证是厥阴,乃和少阳,寒邪未除,真气受毙。"(《类证活人书》)并给出足六经经络图,随图解释六经病证。各经之后又引录《灵枢·经脉》有关经脉循行径路的记载,以资佐证。然而,《伤寒论》所述的六经病仅有部分经络病变,单就经络解释,未免局限。明·方中行曾分析指出:"六经之经与经络之经不同,…¨犹部也。若出六经之经,断然直作经络之经看,则不尽道,惑误不可胜言,后世谬讹,盖由乎此。"(《伤寒论条辨》)按万氏主张--经、犹部也,确有见地,但说六经之经与经络完全无关,亦欠妥切。六经虽非专主经络,也不能排除经络,是大概念与小概念、广义与狭义的关系。
    2·六经即六气  《伤寒论》注家中的气化派都十分强调六气与六经的关系,如张隐唐说,"天之六气为本而在上,人身之三阴三阳为标而上奉之,所谓天有此六气,人亦有此六气也。"(《伤寒论集注》)不但以风寒燥湿热火分主六经,而且据以说明六经病情变化的相互关系。其内容主要引自《素问·六微旨大论》与《素问·至真要大论》,确也能够自圆其说。但是,把六经辨证精神全归于六气变化,则难免牵强附会。正如章炳鳞所说,"假借运气,附会岁露,以实效之书变为玄谈,则张志聪、陈念祖是也。"(《伤寒论今释》)章氏的评论虽然有些偏激,但还是有一定道理的。
    3·六经即脏腑  六经离不开脏腑,《素间·热论》的六经分证,也是经络与脏腑并提,如"三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。"然而何以不称脏腑,却名六经?又何以不称十二经?黄坤载曾作过解释:"六脏六腑,是生十二经,经气内根于脏腑,外络于肢节。脾、胃、肝、胆、肾、膀恍,经行于足,是为足之六经;肺、心、心包、三焦、大肠,小肠,经行于手,是为手之六经。·…¨经有十二,六气统之,两经一气,故亦日六经。"(《伤寒说意》)成都中医学院主编的《伤寒论释义》也曾作出"《伤寒论》的六经,实际上就是以六经所系脏腑的病理反映来指导辨证施治的"的结论。就六经与脏腑的关系来说,这一论点是能够成立的,足以纠正证候群、记号说的谬误。但是,主张六经一定包括六脏·六腑在内,则又不符实际。例如大阳病并无小肠经症状;太阴病只有足太阴脾病,因为手太阴肺经病已见于太阳病中;厥阴病也只是肝经病,因为心包证的神昏谗语,亦已见于太阳病篇的冈温与火逆证中。为了强调六经辨证理论的完备,在阐释各经病的病理机制时,都要两脏两腑并提,这是刻意求全,将无作有,反而降低六经辨证理论的价值。其实,六经是多方面综合的系统慨念,虽离不开脏腑,却有所侧重,不应完全等同。况且《衔寒论》六经病内容本身就存在一些缺陷,应当实事求是地辩证对待。
    4·六经即八纲  直接提出这一主张的是陈逊斋。他说:"伤寒六经者,阴阳寒热虚实表里之代名词也。"(1935年中央国医馆附设训练班演讲词)再则以八纲区别六经,如日医丹波元坚提出:"太阳病者,表热证是也";"少阳病者,半表半里热证是也";"阳明病者,里热实证是也";"大阴病者,里寒实证是也";"少阴病者,表里虚寒证是也";"厥阴病者,里虚而寒热相错证是也。(《伤寒论述义》)陈逊斋所说似能突出八纲,但是,六经指病之所在,八纲属于性质,是内涵迥异的两个慨念,却混为一谈,未免概念混淆。丹波元坚所说比较具体,一般认为有助于区分六经病,因而得到许多医家的赞同。但如果与实际联系,则显然失于机械,甚至概念错误。例如太阳病属表热证的说法,就不够确当。表热证治当辛凉解表,麻桂辛温怎么能用?岂不"阳盛则毙"。阳明病固然以里热实证为多,但也有里虚寒证,阳明病篇不但提到里虚寒证,而且有主治阳明虚寒证的方剂。主张"阳明虚寒,即是太阴",这是丢开了脾与胃的生理、病理特点,实际是站不住脚的。大阴病如果是里寒实证,那么"当温之,宜服四逆辈",怎惮解释?所以现代大多主张太阴病为里虚寒证,似较合理,但也不可视为绝对。少阴病为表里虚寒证,只突出了寒化证,概括不了热化证,也是片面的。至于厥阴病为里虚而寒热相错证,在一定程度上揭示出厥阴病的特性,但是,决不能认为没有单纯的寒证或热证。总之,六经病性质的说法不符实际,不应盲从。
    5·六经即证侯群  陆渊雷曾有"热病之证候群,为汤液家所宗"(《伤寒论今释》)的论述。因为"证候群"名称比较新鲜、时髦,得到许多医家的欣赏。有说六经就是六大证候群,有说中医辨证就是辨证候群等,这是对辨证理论的曲解。临床辨证固然离不开证候,但辨证目的在于求因(病机),不是仅据表象。在证候的后面加一个群宇,则意味着仅是表象的集合,不存在什么内在的病理联系。六经果真是六大证候群,则只需六张处万就能解决问题。按照证候群的说法,每一张方剂的主治证,就应是一个证候群,那么,《伤寒论》有112张方剂,就有112个证候群。推而厂之,疾病千变万化,又有千万个证候群了,怎么执简驭繁呢?应当肯定陆氏对于《伤寒论》理论颇多阐发,不乏真知灼见,但对六经分病意义的认识似嫌不足。他提出的"故本论六经之名,譬犹人之姓名,不可以表示其人之行为品性"的观点,"可能是受日医的影响(《伤寒论今释》)。如鹤冲元逸说:"伤寒六经,非谓病在六经也,假其为纪也已。"(《医断与斥医断》,识如山田正珍说:"可见此书以六经立名,犹数家者流以甲乙为记号。注家不察,解以《素》·《灵》经络之说,可谓不解事矣。"(《件寒论集成》,批判六经专主经络,虽然有其正确的一面,但由此认为六经没有实质内容,仅是记号、姓名,则是错误的。
如何理解"六经钤百病"
     从历史来看,关于"六经钤百病"不外乎否定与肯定两种意见。否定固然不对,但是只强调六经而忽视其他辨证,甚或主张以六经辨证代替其他辨证,也是不对的。要求对"六经钤百病"能有比较确切的理解,必须弄清以下两种关系。
     1·六经病与百病的关系  百病,是指各种不同的疾病,极言其多,故称"百病",甚至称为"万病"。病种尽管根多,临床表现各异,但总是机体的反应。因此,就其内在病理变化来说,必有一定的规律,而六经病正是对内在病变共性的高度概括。所以,六经病既不是独立的病种,也不是百病之外的疾病。何秀山曾经指出,"病变无常,不出六经之外,《伤寒论》之六经,乃百病之六经,非伤寒所独也。"颇能说明六经病与百病的关系。《伤寒论》采用六经分病,乃是据疾病内在变化的分类,这种分类方法,实寓深意,是仲景的伟大刨造。
    辨六经病的目的是辨病之所在,简言之,就是辨别"病所。,这是《伤寒论》辨病理论的最大特点,也是最大优点。正如章炳鳞在《伤寒论今释》序中所说,"疗病者,以病所为依据者也,得其病所,则治不至于逆,随其所在而导之可矣。。事实的确如此,不论外感病,内伤病,不论哪一科哪一种病,只要出现某经主证,就可确诊为某经病,而随经出治,常可获得预期疗效。吴坤安曾举厥阴病为例进行说明,他说:"六经主病,仲景非专为伤寒立言,如厥阴所述气冲吐蛔等证,乃厥阴风木自病,不拘伤寒杂病,但见呕逆吐蛔者,即是肝邪犯胃,宜兼厥阴而治。"(《伤寒指掌》,或者以为所举都是属于"伤寒派"医家的论述,论据不够。那么,就来看看温病学家叶天士、吴鞠通是怎样对待六经的。叶天士的代表作《外感温热病篇》中多次提到六经,如"里结于何?在阴明胃与肠也·。""恐其有湿聚太阴为满。""以冲脉隶属阳明也。"防是阳明胃实"等。在内科杂病的医案中,每据六经分析病机,如 "厥阴内风,乘阳明脉络之虚。"(中风案,"少阳上聚为瘕,厥阴下结为疝。"(肝风案)"厥阴上干,久则阳明失降。"(眩晕案)"太阴脾脏日削,自然少阳胆木来侮。"(虚劳案,"厥阴少阴,龙相上越。"(吐血案,在确定治法与解释药物配伍意义时,也往往援用六经,如"议少阳阳明同治法","治在太阴厥阴","通补阳明",以及"白术补太阴,厚朴通阳明,当归补厥阴,丹皮泄少阳"等。由此可见,叶氏不仅没有否定六经,也未把六经专属于外感风寒范围,而是厂泛运用,且有较多的充实。吴鞠通的代表作《温病条辨》中,除太阳病名称外,其他五经部多次提及,如"太阴温病"、"阳明温病"、"少阴温病"、"手大阴暑温"、"手厥阴暑温"、"暑邪深入少阴"、"暑邪深入厥阴”、"阳明湿温"门及"太阴脾疟"、"少阳疟"、"大阴三疟。、"少阴三疟"·"厥阴三疟"等,只不过增入温暑诸名罢了。临床尤擅运用经方治疗疑难危重病证,屡起沉菏,为同辈医家所赞佩,散见于《吴鞠通医案》,不赘。当代已故的名医如蒲辅周、岳美中、金寿山等,都以擅用六经理论解决疑难病而享盛名。再如范中林之治内科杂病,陈达夫之治眼科病,李树勋之治儿科病,也都是以六经辨证理论为指导。这些,皆足以证明"六经钤百病"论点的正确。本人对此也有较深的体会,如治一例西医诊断为脑干脑炎的女性患者,屡医乏效。诊属寒邪直中少阴证,用温经通阳的麻黄附子细辛汤加味,收到显著的效果。又如用以石膏、大黄为主药的清下方治愈阳明蕴热的顽固瘙痒症。再如治愈一例患胃穿孔急腹症的高龄老人,证见亡阳厥脱,因而先用四逆汤加味急救回阳,怠阳回之后;继用大柴胡汤和解兼攻,从而获得意外的疗效,充分体现了六经辨证的重要意义。
    2·六经辨证与其他辨证的关系  《伤寒论》原文的六经主要是辨病,所以每经病之前都标出"辨xx病脉证并治",每经病的首条,皆是"xx之为病",多数条文皆冠门 "xx病"。对于两经或三经病同时发生的,名为合病;先后出现的,名为并病,而不称为合证、并证。至于"此为阳明病也","伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳","自利不渴者,属太阴","自利而渴者,属少阴"等,则是辨六经病的实例。然而辨病离不开临床证候,所以《伤寒论》也间有迳称"某证",如"伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。"据证知病,既然未见阳明少阳证,则知病仍在太阳,没有传入阳明、少阴。又如"伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。"提示治病的步骤应随证而异。虽然已经具有阳明证,但少阳病的主证尚在,而且胆胃气逆颇甚,即不可专攻阳明。由于辨病的依据是临床证侯,所以亦称"六经辨证"。北宋·庞安常所著的《伤寒总病论》,已将"xx病"称作 "xx证",实耳六经辨证提法之先河。这里,必须明确六经辨证之目的是辨病之所在,证相病名虽不同而精神是一致的,乃是六经辨证与其他辨证的主要区别处。掌握了这一区别,则六经辨证与其他辨证之间的关系可不言而解。否则,必然纠缠不清,或各种辨证并列而忽视六经,或强调六经而贬抑其他辨证,或将八纲辨证排除于六经辨证之外等等。
    六经辨证之所以重要,因其概括了内在病变共性的"病所",但只知病之所在,还不能完全解决问题,必须同时辨清病的性质,才能全面掌握病机。因此,"《伤寒论》六经病篇的全部内容都贯穿着八纲辨证精神,只不过没有八纲名称而已。前辈许多医家对此已有认识,如无求子的《伤寒百问》就提出了问表证,问里证,问表里两证俱见,问无表里证,问阴证,问阳证等。许叔微说:"伤寒最要,表里虚实为先。"(《伤寒发微论》)程钟龄说,"伤寒变证,万有不齐,而总不外乎表里寒热四字。"(《医学心悟》)陶节淹首次将阴阳表里寒热虚实八者联在一起,提出"夫伤寒三百九十七法,无出于表里虚实阴阳冷热八者。"(《伤寒全生集》)其后徐春甫又加上"纲领"两字,以示其重要。如“表里虚实阴阳寒热八者,为伤寒之纲领。"(《古今医统大全》,约而言之,则为"八纲",当是八纲辨证名称的来源。程郊情也曾强调指出“《伤寒论》乃医门之轨范,其中教人如何辨阴阳表里,如何察寒热虚实。"(《伤寒论后条辨》,日医丹波元简同样认为八纲是学习《伤寒论》的重点,并联系治法提出"要之《伤寒论》一部,全是性命之书,其所关系大矣,故读此书,涤尽胸中成见,宜于阴阳表里虚实寒热之分,发汗吐下攻补和温之别,而痛著功夫。"(《伤寒论辑义》)这些皆表明"八纲"确实是《伤寒论》辨证理论的核心内容之一。有些医家认为"八纲"与《伤寒论》无关,并且只强调"八纲"具有共性,不承认六经辨证具有共性,显然是错误的。要知六经概括了"病所","八纲"概括了"病性",都属于共性而名有侧重,临床辨证缺一不可,相辅相成,共同构成《伤寒论》的辨证体系,而为各种辨证的基础。
    实践证明,既辨病所,又辨病性,是临床辨证的两个重要环节,必须紧密联系,综合运用。然而,高度概括的六经与八纲,只能得出比较笼统的总的病机概念,所以《伤寒论》在具体辨证时,又提出了"荣卫"、"水气"、"淤血"·"上焦"、"中焦"、"下焦"等有关病机、病位的概念,有时则直接提到脏腑。现代所说的卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等,实际是上述辨证内容的引申和发展。由于卫气营血辨证与三焦辨证符合温病病情变化的规律,用作温病的辨证纲领,确实有利于温病的治疗。然而,这仅是辨证个性方面的发展,并没有离开辨证共性的六经与八纲,也不可能完全离开。共性不能代替个性,个性更不能代替共性,所以,主张只要卫气营血辨证与三焦辨证,不要六经辨证,或主张只要六经辨证,不要卫气营血、三焦辨证,都是片面的;不可取的。至于脏腑辨证与六经辨证的关系尤其紧密,既不是对立的,也不是完全等同的。
结   语
    当前,关于辨证问题所以存在那样多的争议,总由于未深入理解各种辨证的关系。所门会误把辨证共性的六经专属于风寒外感病,这是循名而不贵实,满足于现成结论,缺乏认真研究而致的错误。
    仲景在六经与八纲构成的辨证体系之外,还有一个伟大创造;就是辨以方名证的"汤证"。由于《伤寒论》的方剂大多配伍严谨,针对性强,只要方与证合,则收效卓著,所以论中明确提出了桂枝证、柴胡证",为辨证治疗学另辟了一条新的途径。"后人根据这一精神运用《伤寒论》方。取得许多新的成绩,使得经方的运用范围不断扩大,--张常用方有时能冶患几十种不同的疾病,近几年来对于《伤寒论》汤证的研究已不单是临床实践,而是利思各种手段进行科研。随着研究的深入,也进一步证实了《伤寒论》辨证论治理论的科学价值。
    总之,《伤寒论》的辨证内容极为丰富,既有辨"病所”与“病性"的共性辨证,又蕴含有各种个性辨证精神,是辨证理论的基础,对临床各科都具有指导意义。"只因为圃于《伤寒论》书名,遂将这综合的六经辨证理论,专属于狭义伤寒,实是天大的误解;柯、俞等氏在六经专主伤寒已成定论的时候;能够勇敢提出"六经钤百病"的意见;对于"始终顺旧”的人来说,无异是当头棒喝,可惜当时因禁锢太深;未能引起较大反响。如果现在仍然因循旧说,不加研究,那就有愧于时代了。

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